Einfache Parameter sollen eine frühere Behandlung von Nierenpatienten ermöglichen.
Beste Voraussetzung für die effektive Behandlung eines Nierenleidens ist das frühe Erkennen. Parameter zur Stadieneinstufung von renaler Insuffizienz und zur Beurteilung von Patienten mit kardiorenalen und renokardialen Syndromen führen zu einer verbesserten Risikostratifizierung und Progressionsbeurteilung. Neue nephrologische Nomenklaturen sollen die Zusammenarbeit mit den Kardiologen erleichtern und Eingang in den Diagnoseschlüssel finden, berichteten Prof. DDr. Walter Hörl, Vorstand der Klinischen Abteilung für Nephrologie und Dialyse, und Prof. Dr. Heinz Rameis, klinischer Pharmakologe und Internist vom AKH Wien, auf einem Symposium in Linz.

Weltweit ist ein Anstieg der Nierenerkrankungen zu beobachten. Die Anzahl der Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz in den USA wird auf beinahe 20 Millionen geschätzt (St. Peter WL et al, AM J Kidney Dis 41: 903-924, 2003). Eine Hochrechnung für Österreich ergibt somit über 400.000 Nierenkranke.

Auch die Daten für die Inzidenz und die Prävalenz der terminalen Niereninsuffizienz sind alarmierend: So stieg die Anzahl der Dialysepatienten in den USA (Medicare-Daten) kontinuierlich von 10.000 im Jahr 1973 auf prognostizierte 661.330 im Jahr 2010 an. Gründe für den Anstieg sind das bessere Überleben der Patienten mit chronischen Nierenerkrankungen und das Älterwerden der Bevölkerung. Hinzu kommen die Risikofaktoren Rauchen, Alkohol und Übergewicht.

Die Versorgung dieser Patienten verschlingt einen überproportionalen Kostenanteil am Gesundheitsgesamtbudget. „Der Bedarf an Nephrologen wird in den nächsten Jahren auch in den deutschsprachigen Ländern nicht gedeckt werden können“, sagt Dr. Hörl, der derzeit auch Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Nephrologie ist.

Glomeruläre Filtrationsrate (GFR)

Eine Stadieneinteilung (CKD) anhand der glomerulären Filtrationsrate wurde 2003 international eingeführt und umfasst fünf Stufen (siehe Tabelle 1). Im Stadium 5D werden die Dialyse-Patienten klassifiziert. Die größte Anzahl von Patienten mit Niereninsuffizienz befindet sich in den frühen Stadien, die vom Nephrologen noch nicht betreut werden können. „Wir wollen die Patienten in den niedergelassenen Praxen lassen, aber als Nephrologen so früh wie möglich begleitend zur Verfügung stehen“, erklärt Hörl.

Die Nierenfunktion kann um 50 Prozent reduziert sein und trotzdem nicht am Kreatinin-Wert ablesbar sein. Dieser Kreatinin-blinde Bereich wird mit der Kreatinin-Clearance erfasst. Die Erfahrung hat gezeigt, dass die 24-Stunden-Harnsammlung besonders bei älteren Leuten schlecht funktioniert, und in Amerika wird sie nicht mehr durchgeführt. Seit etwa zwei Jahren wird die „Cockcroft-Gault-Formel“ von den Labors automatisch anhand der MDRD-Formel (Modification of Diet in Renal Disease) mitberechnet. Sie bestimmt die GFR aus den Serumkreatininwerten und dem Alter. „Das wird auch nicht die endgültige Formel sein, sie wird gerade evaluiert und es zeigt sich bereits, dass sie bei Patienten mit über 70 Prozent Nierenfunktion nicht anzuwenden ist und bei Patienten um die 15 Prozent Nierenfunktion ebenfalls ungenau ist“, sagt Hörl.

Albumin ist als ein Harnparameter für glomuläre Schäden von Bedeutung, außerdem ist Albumin im Harn ein Marker für extrarenale, kardiovaskuläre Komplikationen.

Die Progression von Nierenerkrankungen ist abhängig vom Blutdruck, das heißt je höher, desto progredienter (Pohl MS et al, J Am Soc Nephrol 16: 3027-3037, 2005). Durch eine gute Blutdruckeinstellung nimmt auch die Eiweißausscheidung ab. Je größer die Proteinurie, desto größer der GFR-Verlust (Floege und Brandenburg, 2004). Der Grund ist, dass eine Albumin- oder eine Proteinausscheidung von den Zellen des proximalen Tubulus registriert werden. Es werden an Albumin gebundene Fettsäuren frei, welche wiederum ein Entzündungssignal (Makrophagen- und Granolozyten-Aktivierung), ohne Vorhandensein eines Krankheitserregers, auslösen, was wiederum eine Fibrose verursachen kann.
Eine Erfassung der Fibrose durch Prognose-Marker war bis heute noch nicht möglich, dies soll durch Parameter wie das NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) gelingen, womit auch die interstitiellen Entzündungen erfasst werden könnten. Bei den bildgebenden Verfahren ist die Sonografie wichtig, um die Größe der Niere festzustellen. Eventuell kann eine Indikation für CT, MRT oder Nierenbiopsie gestellt werden.

Pharmakokinetik

Nach Diagnose einer chronischen Nierenerkrankung sollte es, falls möglich, zu einer Behandlung der Grunderkrankung kommen. Wichtig ist die Kontrolle des Blutdrucks und eine antiproteinurische Strategie, die Korrektur von Kalzium, Phosphat, PTH, Vitamin-D-Status sowie die Verabreichung von Statinen und die Korrektur der metabolen Azidose. Tunlichst sollten alle nephrotoxischen Substanzen vermieden werden, wobei die generelle Übersäuerung des chronischen Nierenpatienten das „Hauptgift“ darstellt.

Dr. Rameis, Vorsitzender der Österreichischen Arbeitsgemeinschaft für Klinische Pharmakologie und Therapie, wies im Besonderen auf die Faktoren hin, auf die man bei der Medikamentengabe bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion achten muss.

Grundsätzlich kann es bei Arzneimitteln zu einer renalen oder hepatischen Elimination kommen. Die Elimination kann auch über Galle, Darmschleimhaut, über die Atemluft und die Haut vor sich gehen. Dabei ist die Niere als Ausscheidungsorgan für Arzneimittel viel kritischer anzusehen als die Leber (Lüllmann et al.). Es kann zu zahlreichen unerwünschten Arzneimittelwirkungen kommen. Je mehr Arzneimittel verordnet werden, desto mehr ist mit einer Zunahme der Nebenwirkungen zu rechnen. „Im Bereich der Niere handelt es sich vor allem um ein pharmakokinetisches Problem“, so Rameis. Es kann zu einer Veränderung der tubulären Reabsorption kommen, zu einer Zunahme funktioneller Störungen, aber auch zur Abnahme der Patienten-Compliance. Die Leistung der Nieren variiert erheblich und sinkt mit dem Alter. Gleichzeitig steigt mit den Lebensjahren der persönliche Bedarf an Medikamenten.

Große Schwankungen

„Das Serumkreatinin ist ein sehr unzuverlässiger Parameter, da es große Schwankungen nach unten und nach oben haben kann“, sagt Rameis. Zahlreiche Arzneimittel können die Serumkreatinin-Konzentration erhöhen, wie Trimethoprim-Sulfamethoxazol, Citmetidin (Famotidin, Ranitidin), Cefoxitin, Probenecid, Spironolacton, Amilorid, Triamteren, Salicylsäure. Einen direkten tubulatorischen Effekt haben auch gewisse Antibiotika, Zytostatika und Schmermetalle (Aminoglykosid-AB, Cyclosporin, Cisplatin, Methothrexat).

Bei multimorbiden Patienten sollten generell hepatal eliminierte Arzneimittel bevorzugt und solche mit Interaktionspotenzial (SIS-Programmm, Spezialitäten-Informations-System) vermieden werden. Besondere Vorsicht auch bei der Gabe von ACE-Hemmern und Beta-Blockern, wobei besonders Lisinopril und Atenolol am stärksten bei Niereninsuffizienz kumulieren. Zusätzlich müssen die Empfehlungen der Zulassungsbehörde und die Fachinformation beachtet werden und regelmäßig die geschätzten bzw. errechneten Nierenfunktionswerte anhand der Cockcroft-Gault-Formel bzw. der Laborwerte kontrolliert werden.

An der Klassifizierung der kardiorenalen bzw. renokardialen Syndrome (siehe Tabelle 2) erkennt man, dass eine chronische Herzinsuffizienz und eine schlechte Nierenfunktion eng miteinander verbunden sind. Ein zweifacher Circulus vitiosus führt bei einer Herzinsuffizienz zur Niereninsuffizienz und umgekehrt. Dabei sind GFR und Hämoglobin die wichtigsten Prognosefaktoren.

Von Reinhard Hofer, Ärzte Woche 9/2010